出軌誰負責？《死亡列車終點站》揭發幕後真相

台鐵 6432 次普悠瑪列車 21 日在蘇澳新馬站發生事故，造成百餘人傷亡，至今的發展仍讓全體國民感到不捨。2005 年發生的 JR 西日本列車出軌事件，當時列車駕駛為追上 80 秒的誤點而高速行駛，不幸於彎道處脫軌撞上公寓大樓，造成包含駕駛在內的 107 人死亡，500 多人受傷。由日本 NHK 與英國 BBC 聯合製作的《死亡列車終點站》紀錄這起重大交通事故始末，訪問倖存者、列車車掌、企業代表，從不同觀點回溯事發現場與事後補救，並揭示日本人追求效率背後的隱憂，電影可於 Giloo 紀實影音平台免費收看，作為普悠瑪事故的借鏡。

「有一個人的臉裂成兩半，兩邊的臉分別歪向不同方向，而我身邊有個大塊頭，他頭下腳上掛著，腿被壓碎了，我當下就知道他回天乏術了⋯⋯。」
– 事件倖存者小倉聰

2005 年 4 月 25 日，JR 西日本 5418M 號班車，行駛途中延誤 80 秒，一名 23 歲的年輕駕駛高見隆二郎為追上時間誤差，以時速 117 公里高速行駛，在彎道脫軌撞上路旁公寓，造成上百人傷亡悲劇。事發後，JR 高層將責任推給年輕司機，然而所有關心這場意外的群眾，都十分納悶，到底 80 秒鐘的延遲是多麼嚴重的事，為什麼那位 23 歲的年輕駕駛要拼了命似的追趕？

一切要從日本於戰後所蔓延所謂柳田邦男所發表的「日本病」現象。鐵路的進步代表著日本的進步，新幹線、東京奧運，都是讓日本擺脫過去包袱，成為已開發國家的重要證明。然而鐵路民營化下各公司背負著獲利的壓力，複雜的交通網絡，只要一個小小的延誤，就可能引起難以想像的影響，為此許多公司打著效率優先的旗幟壓榨勞工，無形讓駕駛們背負著龐大的重擔，為了精準控制列車時刻，失事前 JR 西日本的管理政策是「班次只要延誤一秒鐘就必須上報」。未能準時到站的駕駛，將以人格羞辱的方式進行嚴懲，如此高壓的環境中工作，讓有些駕駛甚至為了爭取行車時間而延緩煞車。

意外發生的那天前，高見隆二郎曾接受再教育訓練，由主管輪流質問犯錯原因，後續連上廁所都必須報備，當經過寶塚站時，已經延誤 25 秒，伊丹站停靠過站 80 公尺，讓延誤的時間一口氣上推至 80 秒，因此讓高見隆二郎在焦慮下加速減少秒誤，造成在彎道脫軌撞上路旁公寓的悲劇。在罹難家屬猛烈批評下，JR 西日本公司推出改革方案，包括全面導入自動列車煞車系統；放寬行車班次；事故前評估風險，並成立人為因素研究機構；成立基金會，照料遭遇重大事故及災難人們身心的創傷；人們也開始檢討追求秩序與精準的背後，是否缺少彈性及人性。雖說台灣與日本國情有著不同的差異性，但在企業文化上似乎能嗅得一些雷同之處，當重視效率利益優先，體制變得不完備也不健全，自願加班，短時間交出完整的成品，立即看到成效，在第一線奮鬥的員工如何受到保障，是否有更深層的結構性問題需面對？唯有自基本面落實改進，才可能避免下一次災難發生。

近期 Giloo 紀實影音開放了《死亡列車終點站》的免費收看，誠摯地推薦大家前往觀賞，作為借鏡思考。

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